Beth sy’n gyrru methiant sefydliadol?

 Yn y blogiad diwethaf mi wnes i sôn am gynllun S4C i wneud drama am Neil Foden.

Fy nadl oedd bod yna ddrama bwysig iawn i’w gwneud am yr achos – ond nad Neil Foden ei hun ydi’r stori fwyaf diddorol nag yn bwysicach y stori fwyaf defnyddiol.

Mae pawb yn gwybod beth wnaeth Foden. Cafodd ei euogfarnu ac mae yn y carchar. Y cwestiwn pryderus sy’n codi yn sgil cyhoeddi Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder ydi hwn:

Sut oedd hi’n bosibl i Foden wneud yr hyn wnaeth am gymaint o amser heb i’r system oedd i fod i amddiffyn plant ei atal?

Mae hwnnw’n gwestiwn sydd yn mynd â ni y tu hwnt i Foden fel unigolyn ac at gwestiwn llawer ehangach: beth sy’n gyrru methiant sefydliadol?

Y Reddf i Ynysu Problem

Pan mae rhywbeth ofnadwy yn digwydd mewn sefydliad, yn aml iawn mae yna esboniad sy’n gyfforddus iawn: un unigolyn oedd y broblem. Un pennaeth, un gweithiwr, un penderfyniad gwael, un digwyddiad eithriadol.

Mae hynny’n esboniad deniadol oherwydd mae’n caniatáu i’r sefydliad wahanu ei hun oddi wrth y methiant. Roedd Neil Foden yn droseddwr rhyw. Mae hynny’n wir. Ond mae hefyd yn esboniad cwbl annigonol o’r hyn ddigwyddodd.

Un o’r pethau mwyaf trawiadol am Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder oedd nad oedd yr adroddiad yn disgrifio un cyfle a gollwyd. Roedd yn disgrifio dros 50 o gyfleoedd i weithredu neu ymyrryd, dros gyfnod hir. Roedd rhybuddion, pryderon a gwybodaeth mewn gwahanol rannau o’r system. Roedd gweithdrefnau’n bodoli. Ac eto methodd y system ag amddiffyn plant.

Pan fo hynny’n digwydd, mae’n mynd yn anodd iawn parhau i ddweud mai’r unig broblem oedd yr unigolyn oedd yn cyflawni’r troseddau.

Enghreifftiau o Fethiannau Sefydliadol

Horizon – pan oedd pob achos yn ymddangos yn unigol

Blaenorol

Mae sgandal Horizon yn enghraifft eithriadol o sut y gall hyn ddigwydd.

O ddiwedd y 1990au defnyddiodd y Swyddfa’r Post system gyfrifiadurol Horizon yn ei rhwydwaith o swyddfeydd post. Dechreuodd is-bostfeistri weld diffygion yn ymddangos yn eu cyfrifon – weithiau’n filoedd neu’n ddegau o filoedd o bunnoedd. Roedd nifer ohonynt yn mynnu nad oeddent wedi cymryd yr arian ac nad oedd y cyfrifon yn adlewyrchu’r hyn oedd wedi digwydd yn eu canghennau.

Ond am flynyddoedd roedd y system a’r sefydliad yn cael eu credu yn hytrach na’r postfeistri oedd yn codi pryder.

Cafodd cannoedd eu herlyn, ac effeithiwyd ar lawer mwy drwy ad-dalu diffygion honedig, colli eu bywoliaeth, mynd yn fethdalwyr neu weld eu henwau a’u bywydau personol yn cael eu dinistrio. Yn y pen draw daeth i’r amlwg fod problemau gyda Horizon ac â’r ffordd yr oedd y Swyddfa’r Post wedi ymchwilio ac erlyn achosion. Cafodd cannoedd o euogfarnau eu dileu yn ddiweddarach.

Ond y peth sy’n berthnasol yma ydi’r ffordd roedd y broblem yn cael ei chanfod a’i dehongli gan y sefydliad.

Roedd pob achos yn cael ei drin fel achos unigol. Roedd diffyg yng nghyfrifon un is-bostfeistr, felly edrychwyd ar yr is-bostfeistr hwnnw. Yna roedd diffyg yng nghyfrifon un arall, felly edrychwyd ar hwnnw neu honno fel achos arall – anghysylltiedig. Ac ati ac ati ac ati.

Ac roedd esboniad unigolyddol ar gael bob tro.

Ond wrth i fwy a mwy o bobl ddweud yr un peth, ac wrth i achosion cyfatebol godi, dylai cwestiwn gwahanol fod wedi dod yn anochel:

Beth os nad y postfeistri ydi’r broblem?

Beth os oes rhywbeth o’i le ar y system?

Dyna un rheswm pam bod Mr Bates vs The Post Office mor bwerus. Doedd hi ddim, yn y bôn, yn ddrama am ddarn o feddalwedd. Roedd hi’n ddrama am sefydliad oedd wedi dod mor sicr o’i ddehongliad ei hun o’r dystiolaeth nes bod y bobl oedd yn dweud wrtho ei fod yn anghywir yn dod i gael eu gweld fel y broblem.

Yr hyn oedd yn gyson yn ymateb y Swyddfa’r Post wrth i achosion godi oedd mai rhywun arall oedd ar fai bob tro – byth y Swyddfa’r Post ei hun.

Mid Staffordshire – Pan Oedd y System yn Gweithio ar Bapur Ond Ddim yn y Byd Go Iawn.

Roedd yr hyn ddigwyddodd yn Mid Staffordshire NHS Foundation Trust yn hollol wahanol ar un wedd – ond roedd yna elfennau tebyg hefyd.

Rhwng tua 2005 a 2009 codwyd pryderon difrifol am safon y gofal yn Ysbyty Stafford. Roedd cleifion a’u teuluoedd yn adrodd am ofal sylfaenol gwael, diffyg staffio a chleifion bregus nad oeddent bob amser yn cael y gofal, y dŵr, y bwyd na’r sylw roeddent eu hangen.

Doedd yna ddim un troseddwr yng nghanol y stori ac nid oedd un system gyfrifiadurol y gellid rhoi’r bai arni. Roedd yr ysbyty yn gweithredu o ddydd i ddydd, gyda rheolwyr, gweithwyr iechyd, rheoleiddwyr, targedau, mesurau perfformiad a’r holl strwythurau y byddai’n ddisgwyledig iddynt fod yn bresennol mewn gwasanaeth iechyd modern.

Ac eto roedd cleifion yn cael eu methu – ac yn cael eu methu’n ddifrifol.

Arweiniodd hynny yn y pen draw at ymchwiliad cyhoeddus dan gadeiryddiaeth Robert Francis QC. Roedd un o’r casgliadau mwyaf arwyddocaol yn ymwneud â diwylliant: roedd system oedd wedi canolbwyntio gormod ar dargedau, cyllid a statws sefydliadol wedi colli golwg ar yr hyn ddylai fod wedi bod wrth galon ei holl weithgareddau – y claf.

Unwaith eto, y cwestiwn pwysig oedd nid yn unig:

“Pwy wnaeth rywbeth o’i le?”

Y cwestiwn llawer mwy oedd:

“Sut wnaeth cymaint o rannau o’r system fethu â gweld – neu weithredu’n ddigonol ar – yr hyn oedd, o edrych ar y dystiolaeth efo’i gilydd, yn dod yn fwyfwy amlwg?”

Tri Achos – a Thri Math  Gwahanol o Fethiant

Mae’n bwysig iawn peidio â gwthio’r gymhariaeth yn rhy bell. Dydi achos Neil Foden, sgandal Horizon a Mid Staffordshire ddim yn dri fersiwn o’r un stori. Mae yna wahaniaethau arwyddocaol rhwng y tri achos.

Yn achos Foden roedd troseddwr rhyw yn manteisio ar blant ac yn defnyddio’r grym a’r statws oedd ganddo fel pennaeth ysgol. Roedd y methiant sefydliadol yn ymwneud â’r ffaith fod cyfleoedd niferus i’w atal wedi’u colli a bod y system ddiogelu wedi methu â rhoi’r wybodaeth oedd ganddi at ei gilydd mewn ffordd oedd yn amddiffyn plant.

Yn achos Horizon, ’doedd dim troseddwr unigol wrth galon y digwyddiadau. Yn yr achos yma roedd sefydliad yn ymddiried mewn system dechnolegol ac yn ei brosesau ei hun i’r fath raddau fel bod pobl ddiniwed yn cael eu trin fel troseddwyr pan oeddent yn dweud nad oedd y system yn ffit i bwrpas.

Ac ym Mid Staffordshire roedd rhywbeth gwahanol eto. Roedd y methiant wedi tyfu o fewn gwasanaeth oedd yn gweithredu bob dydd. Roedd gofal gwael wedi gallu bodoli yng nghanol strwythur enfawr o reolwyr, rheoleiddwyr, targedau, arolygiadau a mesurau perfformiad.

Mae natur ac amrediad y niwed yn wahanol. Mae graddau cyfrifoldeb unigol yn wahanol. Mae’r sefydliadau’n wahanol. Ac mae’n bwysig peidio â defnyddio cymhariaeth mewn ffordd sy’n lleihau profiadau’r plant gafodd eu cam-drin gan Foden, yr is-bostfeistri gafodd eu herlid ar gam, na’r cleifion a’u teuluoedd ym Mid Staffordshire.

Ond mae yna debygrwydd sefydliadol sydd werth ei archwilio.

Ym mhob un o’r tri achos roedd gwybodaeth ar gael oedd, o edrych yn ôl, yn arwydd bod rhywbeth sylfaenol o’i le. Ym mhob un roedd tuedd gref i weld digwyddiadau unigol mewn faciwm – heb weld y patrwm roeddent yn rhan ohono, heb weld cyd-destun ehangach, heb weld cyd berthynas.

Ym mhob achos roedd systemau a gweithdrefnau ffurfiol yn bodoli.

Ac ym mhob un, mewn ffyrdd gwahanol iawn, roedd lleisiau pobl oedd yn dweud bod rhywbeth o’i le yn methu cael yr effaith y dylent fod wedi’i chael. ’Doedd y sefydliadau jyst ddim yn eu clywed nhw. Roeddan nhw’n fyddar.

Dyna’r tebygrwydd sydd o ddiddordeb i’n pwrpas ni rŵan.

Nid bod yr un peth wedi digwydd – ond bod sefydliadau gwahanol iawn, wrth wynebu gwybodaeth anghyfforddus, yn gallu dangos rhai o’r un gwendidau: methu gweld patrwm, ymddiried gormod yn eu systemau eu hunain, rhoi gormod o bwys ar awdurdod, a bod yn rhy araf i ystyried y posibilrwydd bod y broblem yn systemig.

Polisi a Diwylliant

Dyma un o’r pethau pwysicaf i’w gymryd o Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder.

Dydi methiant sefydliadol ddim bob amser yn digwydd oherwydd nad ydi’r gyfundrefn bolisi ddigon da. Weithiau mae’r polisïau a’r gweithdrefnau, y protocolau, a’r gyfundrefn hyfforddi sy’n llifo ohonynt yn bresennol.

Ond mae’r sefydliad yn methu beth bynnag.

Pam?

Oherwydd bod rhywbeth arall yn gweithredu ochr yn ochr â’r polisïau.

Diwylliant.

Pwy sydd â grym? Pwy sy’n cael ei gredu? Pwy sy’n cael ei herio – a phwy sydd ddim yn cael ei herio? Beth sy’n digwydd pan fo rhywun yn codi pryder? Beth sy’n digwydd pan fo’r un enw’n ymddangos mewn mwy nag un pryder? Ydi rhywun yn cysylltu’r wybodaeth, neu ydi pob digwyddiad yn cael ei drin ar wahân?

Ond mae angen mynd un cam ymhellach.

Pam mae rhai pobl yn cael eu credu’n haws nag eraill?

Pwy sy’n cael ei gredu?

Dydi hygrededd ddim yn cael ei ddosbarthu’n gyfartal mewn unrhyw sefydliad.

Mae rhai pobl yn dechrau gyda mwy ohono nag eraill.

Ac wrth gwrs, mewn rhai cyd-destunau mae hynny’n hollol briodol. Mae arbenigedd, profiad a chymwysterau yn berthnasol. Os oes cwestiwn technegol neu broffesiynol yn codi, mae’n rhesymol rhoi mwy o bwys ar farn rhywun sydd â’r wybodaeth a’r profiad perthnasol nag ar farn rhywun sydd hebddynt.

Mae’r perygl yn codi pan mae awdurdod mewn un maes yn troi’n hygrededd cyffredinol.

Mae bod yn bennaeth da, yn feddyg profiadol, yn uwch reolwr neu’n weithiwr proffesiynol uchel ei barch yn gallu rhoi rheswm da dros roi pwys arbennig ar farn y person hwnnw am rai pethau. Dydi hynny ddim yn golygu bod ei air yn fwy dibynadwy am bopeth, nac y dylai ei statws wneud honiadau neu bryderon amdano’n llai credadwy.

Dyna lle gall rhywbeth hollol resymol droi’n rhywbeth peryglus. Mae parch at arbenigedd yn gallu troi’n barch at statws; parch at statws yn gallu troi’n dybiaeth o hygrededd; ac yn y pen draw gall y dybiaeth honno olygu bod gair rhywun pwerus yn cael mwy o bwys na’r dystiolaeth.

Nid y broblem felly ydi bod rhai lleisiau weithiau’n haeddu mwy o bwys. Y broblem ydi pan mae’r pwysau hwnnw’n glynu wrth y person yn hytrach nag wrth ei arbenigedd perthnasol – ac yn ymestyn ymhell y tu hwnt i’r arbenigedd hwnnw.

Ac mae ffactorau eraill yn gallu dylanwadu hefyd.

Gall rhywun gael ei gymryd yn fwy o ddifrif oherwydd ei swydd neu ei statws proffesiynol. Gall fod oherwydd ei fod wedi bod yn y sefydliad ers blynyddoedd. Gall ei oedran, ei addysg, ei ddosbarth cymdeithasol, ei hyder neu’r ffordd mae’n siarad chwarae rhan. Gall fod oherwydd ei fod yn perthyn i’r grŵp o bobl sy’n cael eu gweld fel rhan naturiol o’r sefydliad – yn berson “fel ni”.

Gall pennaeth profiadol, uwch reolwr neu weithiwr proffesiynol uchel ei statws ddod i gael ei weld fel person dibynadwy bron yn ddiofyn. Mae blynyddoedd o brofiad, cymwysterau, swydd a statws yn rhoi awdurdod iddo.

Ond beth am blentyn? Beth am weithiwr ifanc? Beth am rywun sydd newydd ymuno â’r sefydliad? Beth am aelod o staff ar waelod yr hierarchaeth? Beth am rywun o gefndir cymdeithasol gwahanol i’r bobl sy’n gwneud y penderfyniadau? Neu rywun sydd eisoes wedi cael ei labelu’n “anodd”?

Mae’n bosibl bod rhaid i’r bobl hynny wneud llawer mwy i gael eu credu.

Ac mae hynny’n bwysig oherwydd, pan fo sefydliad yn pwyso tystiolaeth, dydi’r dystiolaeth ei hun ddim bob amser yn cael ei phwyso ar ei phen ei hun. Mae pwy sy’n ei dweud yn gallu dylanwadu ar faint o bwys sy’n cael ei roi arni.

Os yw person uchel ei statws yn dweud “does dim byd o’i le yma”, gall hynny gau sgwrs. Os yw person sydd â llawer llai o statws yn dweud “mae rhywbeth mawr o’i le yma”, gall hynny gael ei drin fel camddealltwriaeth, pryder unigol, awgrym o or-bryder neu or-ymateb.

Does dim angen polisi sy’n dweud y dylid credu’r person cyntaf a pheidio â chredu’r ail. Mae diwylliant yn gallu gwneud hynny ar ei ben ei hun.

Ac mewn ffordd, mae’r tri achos dwi wedi cyfeirio atynt yn dangos gwahanol fersiynau o hyn.

Yn Horizon, roedd gair y system a’r sefydliad yn cario mwy o bwys na gair yr is-bostfeistri oedd yn dweud dro ar ôl tro nad oeddent wedi dwyn yr arian.

Ym Mid Staffordshire, roedd profiadau cleifion a theuluoedd yn bodoli ochr yn ochr â byd sefydliadol o dargedau, mesurau, rheoleiddio a rheolaeth – ac am gyfnod rhy hir ni chafodd y profiadau hynny’r pwysau roeddent yn ei haeddu.

Ac yn achos Foden roedd y gwahaniaeth mewn grym yn arbennig o amlwg. Roedd Foden yn bennaeth profiadol, amlwg ac uchel ei statws. Roedd ganddo awdurdod sefydliadol. Ar yr ochr arall roedd plant a phobl eraill oedd â llawer llai o rym o fewn y system.

Dydi hynny ddim ar ei ben ei hun yn egluro’r methiant. Byddai’n llawer rhy syml dweud hynny. Ond mae’n rhan o’r cyd-destun diwylliannol sy’n helpu egluro sut gall rhai lleisiau gael eu tanbrisio tra bo gair pobl eraill yn cael ei dderbyn yn rhy hawdd.

Mewn sefydliadau, mae perygl gwirioneddol bod hygrededd yn dilyn grym – bod y naill yn deillio o’r llall.

Ac os ydi hynny’n digwydd, mae gennym broblem ddifrifol. Oherwydd y bobl sydd â’r lleiaf o rym yn aml iawn ydi’r union bobl y mae angen i sefydliad wrando fwyaf gofalus arnyn nhw. Mae hynny’n arbennig o wir ym maes diogelu.

Ac mae yna gwestiwn arall sydd yr un mor bwysig:

Beth sy’n digwydd i’r bobl sy’n dweud bod rhywbeth o’i le?

Pan fo’r sawl sy’n fodlon herio yn dod yn broblem

Mae hyn yn batrwm sy’n gallu ymddangos mewn sefydliadau sy’n cael trafferth wynebu methiant. Mae rhywun yn dweud: “Dydi hyn ddim yn gwneud synnwyr.” Neu: “Mae hyn wedi digwydd o’r blaen.” Neu: “Dwi ddim yn meddwl mai digwyddiad unigol ydi hwn.” Neu: “Rydan ni’n methu yn fama.”

Ar y dechrau, mae’r person yna’n anghyfleus – yn dweud pethau di-groeso. Wedyn mae perygl iddo ddod yn “anodd”, yn “negyddol”, ddim yn “chwaraewr tîm”, rhywun sydd “ddim yn driw i’w gydweithwyr”, neu’n rhywun sydd yn niweidio enw da’r sefydliad.

Ac mae rhywbeth arwyddocaol wedi digwydd pan gyrhaeddir y pwynt yma.

Yn lle trafod y broblem mae’r person yn tynnu sylw ati, mae’r sefydliad yn dechrau trafod y person sy’n tynnu sylw at y broblem.

Unwaith mae sefydliad yn dechrau drysu her ag anffyddlondeb a diffyg teyrngarwch, mae ei allu i ddysgu o’i fethiannau ei hun yn cael ei danseilio’n ddifrifol. Mae’n dechrau edrych am rywun i’w feio, yn hytrach nag edrych i mewn arno’i hun er mwyn dysgu a gwella.

Y “Chilling Effect”

Dyna pam roedd y cyfeiriad yn Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder at y “chilling effect” mor bwysig.

Does dim rhaid i neb anfon e-bost yn dweud “peidiwch â herio”, a does dim rhaid i neb gyfarwyddo pobl i gadw’n dawel. Does neb yn gorfod cael ei lusgo i swyddfa ei reolwr llinell i gael ffrae. Mae diwylliant yn gwneud y gwaith yna ar ei ben ei hun.

Mae pobl yn dysgu pwy sydd â grym. Maen nhw’n sylwi pwy sy’n cael clust a phwy sydd ddim yn cael gwrandawiad. Maen nhw’n sylwi beth sy’n digwydd i bobl sy’n herio. Maen nhw’n dysgu pa fath o gwestiynau sy’n cael croeso – a pha rai sydd ddim yn cael croeso.

Dros amser, mae hynny’n gallu creu sefydliad lle mae pawb, ar bapur, yn rhydd i godi pryder – ond lle mae llai a llai o bobl yn fodlon gwneud hynny mewn gwirionedd.

Ac mae hynny’n mynd â ni at un o wersi mwyaf anghyfforddus achos Foden.

Foden ei hun sydd yn y carchar.

Dydi diwylliant ddim yn mynd i’r carchar.

Dyna, i mi, un o’r prif wersi o Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder. Gall troseddwr gael ei dynnu o sefydliad, gall system gyfrifiadurol gael ei newid, gall rheolwyr gael eu disodli – ond os nad yw’r sefydliad yn deall y diwylliant oedd yn helpu’r methiant i ddigwydd, mae rhan o’r broblem yn gallu aros ar ôl - ac o bosibl arwain at drychinebau pellach. 

Ac mae hynny’n gadael cwestiwn arall.

Beth mae sefydliad yn ei wneud pan ddaw’r methiant ei hun i’r amlwg?

Dyna fydd testun y blogiad nesaf.