Yn y blogiad diwethaf mi wnes i edrych ar rai o’r ffactorau sy’n gallu gyrru methiant sefydliadol.
Y reddf i weld cyfres o ddigwyddiadau unigol yn hytrach na phatrwm. Gor-ymddiried mewn polisïau a systemau. Statws ac awdurdod. Y ffaith bod rhai lleisiau’n cario mwy o bwys nag eraill. Yr hyn sy’n digwydd pan mae’r sawl sy’n herio’n dechrau cael ei weld fel y broblem. A’r “chilling effect” sy’n gallu datblygu mewn sefydliad hyd yn oed heb i neb gyfarwyddo pobl i gadw’n dawel.
Ond dydi’r stori ddim yn gorffen ar y foment mae methiant sefydliadol yn cael ei ddarganfod. Mae’r methiant yn cael ei ddarganfod – ond erys y diwylliant.
Felly mae mater arall yn codi.
Sut mae’r sefydliad yn ymateb pan ddaw tystiolaeth bod rhywbeth mawr wedi mynd o’i le?
Mae dau gwestiwn gwahanol iawn y gall sefydliad eu gofyn ar y pwynt hwnnw.
Y cyntaf ydi:
“Beth sydd angen inni ei wneud i sicrhau na fydd hyn yn digwydd eto?”
Mae hwnnw’n gwestiwn hollol briodol – ac mae’n rhaid ei ofyn. Mae’n arwain at gynlluniau gweithredu, hyfforddiant, gweithdrefnau newydd, systemau cofnodi a strwythurau llywodraethu.
Ond mae hefyd yn gwestiwn cymharol gyfforddus. Mae yna ail gwestiwn – ac mae hwnnw’n anghyfforddus ond yn bwysicach:
“Beth oedd amdanom ni fel sefydliad a ganiataodd hyn i ddigwydd yn y lle cyntaf?”
Dydi’r ddau gwestiwn ddim yr un peth. Mae’r cyntaf yn edrych ymlaen, tra bod yr ail yn edrych yn y drych. Ac mae sefydliadau, fel pobl, yn aml yn llawer gwell am wneud y cyntaf na’r ail.
Y methiant ar ôl y methiant
Mae yna reswm pam fy mod wedi cyfeirio at Horizon a Mid Staffordshire.
Yn y ddau achos, doedd y stori ddim yn gorffen pan ddechreuodd tystiolaeth o’r methiant ddod i’r amlwg.
Yn achos Horizon, parhaodd y Swyddfa’r Post am flynyddoedd i drin y broblem fel cyfres o achosion unigol, hyd yn oed wrth i fwy a mwy o is-bostfeistri ddweud bod yr un peth yn digwydd iddyn nhw. Roedd y methiant gwreiddiol yn ymwneud â Horizon a’r ffordd roedd achosion yn cael eu trin. Ond roedd methiant arall hefyd: yr anallu, neu’r amharodrwydd, i ailystyried safbwynt y sefydliad ei hun pan oedd tystiolaeth gynyddol – ac erbyn y diwedd anferthol – yn dweud bod rhywbeth o’i le.
Ym Mid Staffordshire roedd rhywbeth tebyg mewn cyd-destun hollol wahanol. Roedd pryderon am ofal cleifion yn bodoli – roedd y broblem i’w gweld bob dydd ar y wardiau – ac eto roedd y system ehangach yn araf i gydnabod maint ac amrediad y broblem. Roedd targedau, mesurau perfformiad, trefniadau rheoli a rheoleiddio yn parhau, ond doedd hynny ynddo’i hun ddim yn golygu bod y sefydliad yn gweld yr hyn oedd yn digwydd i gleifion.
Mewn geiriau eraill, mae sefydliad yn gallu methu ddwywaith.
Gall fethu cyn i’r argyfwng ddod yn hysbys.
A gall fethu eto wrth ymateb i’r argyfwng.
Y reddf i ddangos bod rhywbeth yn cael ei wneud
Pan ddaw methiant mawr i’r amlwg, mae pwysau hollol ddealladwy ar sefydliad i weithredu.
Mae angen cynllun. Mae angen proses. Mae angen bwrdd neu adolygiad. Mae angen hyfforddiant. Mae angen i rywun allu dweud wrth y cyhoedd, staff, rheoleiddwyr neu wleidyddion fod camau’n cael eu cymryd.
Mae hynny i gyd yn aml yn angenrheidiol.
Ond mae perygl hefyd – mae’n hawdd drysu gwneud rhywbeth efo deall beth aeth o’i le.
Mae’r ddau beth yn wahanol.
Mae’n bosibl newid gweithdrefn heb ddeall pam na weithiodd yr hen un.
Mae’n bosibl cyflwyno ffurflen newydd heb ddeall pam na chafodd gwybodaeth oedd eisoes yn bodoli ei chysylltu.
Mae’n bosibl darparu mwy o hyfforddiant heb ddeall pam nad oedd pobl oedd eisoes wedi cael hyfforddiant yn gweithredu.
Ac mae’n bosibl llunio cynllun ar gyfer y dyfodol heb edrych yn ddigon manwl ar ddiwylliant y gorffennol – a mwy na thebyg y presennol.
Mae yna linell gan Gwenallt sy’n dod i fy meddwl yn y cyd-destun yma:
“Gwae i ni wybod y geiriau heb adnabod y Gair.”
Mae Gwenallt, wrth gwrs, yn ysgrifennu mewn cyd-destun hollol wahanol yn y gerdd sy’n cynnwys y dyfyniad hwn ond mae’r gwahaniaeth mae’n tynnu sylw ato yn un defnyddiol yma. Mae’n bosibl gwybod yr holl eiriau cywir heb wir ddeall – neu heb fyw – yr hyn maen nhw’n ei olygu.
Mae hynny’n gallu digwydd mewn sefydliad hefyd.
Gall pawb siarad am ddiogelu, llais y plentyn, her broffesiynol, rhannu gwybodaeth, atebolrwydd a dysgu gwersi. Gall yr holl eiriau hynny fod yn y polisïau, yr adroddiadau a’r cynlluniau gweithredu.
Ond y prawf go iawn ydi beth sy’n digwydd pan fo plentyn yn dweud rhywbeth anghyfforddus. Pan fo aelod o staff yn herio rhywun sydd â mwy o statws nag ef. Pan fo darnau o wybodaeth mewn gwahanol lefydd angen eu cysylltu. Pan fo tystiolaeth yn awgrymu nad yw’r system ei hun yn gweithio fel mae hi i fod.
Dyna pryd rydym yn darganfod os ydi sefydliad yn gwybod y geiriau yn unig – neu a ydi o’n adnabod y Gair.
Dyna’r gwahaniaeth rhwng ymateb i fethiant a dysgu yn sgil methiant.
Ac yn ôl â ni at Wynedd
Dyna pam dwi’n meddwl bod angen edrych nid yn unig ar yr hyn ddigwyddodd cyn arestio Foden, ond ar yr hyn ddigwyddodd wedyn hefyd.
Mae’n bwysig bod yn deg yma. Dwi ddim yn awgrymu na wnaeth Cyngor Gwynedd unrhyw beth. Roedd rhai prosesau’n digwydd, ac yn y pen draw cafwyd Cynllun Ymateb, Bwrdd Ymateb ac yn wir Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder ei hun.
Ond mae’r cwestiwn pwysig yn fwy penodol:
Pryd wnaeth y sefydliad ddechrau gofyn iddo’i hun a oedd yr hyn oedd wedi digwydd yn dystiolaeth bod rhywbeth o’i le ar y system? A pham na ofynnwyd y cwestiwn hwnnw’n gynharach?
Aeth dros flwyddyn rhagddi ar ôl arestio Foden cyn i’r Cyngor ddechrau edrych yn ddigon dwfn ar y system ddiogelu ei hun.
Mae hynny yn destun pryder oherwydd o’r eiliad y daeth difrifoldeb ac amrediad yr honiadau yn erbyn pennaeth ysgol amlwg i’r golwg, roedd o leiaf angen ystyried y posibilrwydd nad cwestiwn am ymddygiad un dyn yn unig oedd hwn.
Ar y pryd roedd y system yn gyfrifol am ddiogelwch tua 17,000 o blant.
17,000.
Os oedd Foden wedi llwyddo i weithredu fel hyn dros gyfnod mor hir, roedd angen gofyn sut a pham.
A phe bai’r ateb yn cynnwys methiant i weithredu gweithdrefnau, methiant i gysylltu gwybodaeth, methiant i weld patrymau, methiant i wrando a methiant i herio unigolyn pwerus, yna roedd angen profi’r system oedd wedi caniatáu hynny – a gweithredu ar y canfyddiadau.
’Doedd hi ddim yn briodol disgwyl i rywun arall edrych ar y mater. ’Doedd hi ddim yn briodol disgwyl i adroddiad ddweud wrthym beth i’w wneud.
Roedd angen gweithredu cyn gynted ag oedd sail resymol dros amau bod problem systemig – a hynny yn hollol annibynnol ar beth oedd eraill yn ei wneud, pobl a sefydliadau nad oedd gan y Cyngor unrhyw reolaeth dros eu gweithredoedd.
Beth oedd angen ei brofi?
Dydi profi system ddiogelu ddim yn golygu darllen y polisi a sicrhau bod y geiriau iawn ynddo.
Mae’n golygu gofyn a oedd y polisi’n gweithio yn y byd go iawn.
Oedd pryderon yn cael eu cofnodi?
Oedden nhw’n cael eu rhannu?
Oedd rhywun yn chwilio am batrymau?
Oedd gwybodaeth oedd mewn gwahanol rannau o’r system yn cael ei rhoi at ei gilydd?
Oedd plant yn gwybod at bwy i droi?
Oedd pobl yn gwrando arnyn nhw?
Oedd staff yn teimlo eu bod yn gallu herio?
Beth oedd yn digwydd pan oedd y person oedd yn destun pryder mewn safle uchel o awdurdod?
Pa rôl oedd llywodraethwyr yn ei chwarae?
Pwy oedd yn atebol?
Ac os oedd polisi’n dweud y dylai rhywbeth ddigwydd ond nad oedd wedi digwydd, pam?
Dyma’r math o gwestiynau oedd angen eu gofyn ar frys.
Nid oherwydd bod unrhyw un yn gwybod ar y pryd beth fyddai casgliadau Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder, ond oherwydd bod natur yr honiadau eu hunain yn rhoi digon o reswm i brofi os oedd y system yn ddiogel.
A oedd yr ymateb i arestio Foden yn dweud rhywbeth wrthym am pam na chafodd ei atal?
Dyma’r cwestiwn pwysicaf o bosibl.
Mae Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder yn disgrifio problemau oedd yn ymwneud â methu cysylltu gwybodaeth, methu gweld patrymau, anhawster herio awdurdod, gweithdrefnau nad oeddent bob amser yn cael eu gweithredu a’r “chilling effect”.
Yna mae gennym gyfnod ar ôl arestio Foden lle na chafodd iechyd nag effeithiolrwydd y system ei hun ei brofi’n ddigonol am fisoedd.
Felly mae’n rhesymol gofyn:
A oedd rhai o’r un nodweddion diwylliannol a gyfrannodd at y methiant cyn arestio Foden hefyd yn dylanwadu ar y ffordd yr ymatebodd y sefydliad ar ôl ei arestio?
Dwi ddim yn honni bod gen i ateb pendant i hynny. Mae’r mater yn un eithaf cymhleth ac aml-haenog. Ac mae’n bwysig peidio â gweithio’n ôl o’r CPR a chymryd bod popeth a ddigwyddodd wedyn yn profi’r un diagnosis. Byddai hynny’n fethiant rhesymu ynddo’i hun.
Ond mae’r cwestiwn yn un y mae angen ei ofyn oherwydd gall yr un diwylliant sy’n gwneud sefydliad yn araf i weld problem hefyd ei wneud yn araf i gydnabod maint, amrediad a dwysder y broblem ar ôl iddi ddod i’r amlwg.
Gall methu cysylltu gwybodaeth fod yn broblem cyn argyfwng. Gall methu cysylltu’r dystiolaeth o fethiant sefydliadol fod yn broblem wedyn.
Gall methu gweld patrwm fod yn broblem cyn argyfwng. Gall mynnu parhau i weld cyfres o achosion unigol fod yn broblem ar ôl yr argyfwng.
Gall anhawster herio unigolyn pwerus fod yn broblem cyn argyfwng. Gall anhawster herio rhagdybiaethau’r sefydliad ei hun fod yn broblem wedyn.
Gall sefydliad fethu cyn argyfwng, ond gall hefyd fethu yn ei ymateb i’r argyfwng.
A dyna pam mae’r hyn ddigwyddodd ar ôl arestio Foden mor bwysig â rhan o’r stori sefydliadol.
Y prawf go iawn
Does yr un sefydliad mawr – nag yn wir unrhyw sefydliad o unrhyw fath – yn mynd drwy ei oes heb wneud camgymeriadau. Ac weithiau mae’r camgymeriadau hynny’n ddifrifol iawn. Mae gwneud camgymeriadau yn rhan o fywyd sefydliadol yn union fel mae’n rhan o fywyd personol.
Felly efallai nad y prawf mwyaf defnyddiol o sefydliad ydi:
“Ydi hwn yn sefydliad sydd erioed wedi methu?”
Does dim un sefydliad dan haul all basio’r prawf hwnnw.
Y prawf gwell ydi:
“Beth mae’r sefydliad yn ei wneud pan ddaw tystiolaeth ei fod wedi methu’n sylweddol?”
Ydi o’n chwilfrydig ac yn onest? Ydi o’n chwilio am batrymau? Ydi o’n barod i edrych ar ei ddiwylliant ei hun? Ydi o’n gofyn nid yn unig beth sy’n cael ei ddweud, ond a oes rhai lleisiau wedi cael mwy o bwys nag eraill oherwydd statws neu awdurdod? Ydi o’n gwrando ar bobl sy’n dweud pethau nad yw eisiau eu clywed? Ydi o’n croesawu her? Ydi o’n ceisio edrych yn fewnol yn gyntaf ac yn allanol wedyn?
Neu ydi o’n amddiffyn ei hun? Ydi o’n ynysu pob digwyddiad? Ydi o’n pwysleisio bod ganddo’r polisïau cywir yn hytrach na gofyn pam na weithiodd y polisïau hynny? Ydi o’n cynhyrchu cynllun gweithredu ar gyfer y dyfodol heb edrych yn ddigon manwl ar yr hyn aeth o’i le yn y gorffennol?
Ydi o’n dechrau gweld y bobl sy’n herio neu’n gofyn cwestiynau anghyfforddus fel rhan o’r broblem?
Ydi’r bobl hynny’n cael eu trin yn wahanol oherwydd eu bod wedi herio? Ac, ar ei waethaf, ydi her ei hun yn dechrau arwain at ganlyniadau i’r sawl sy’n herio?
Mae’r rhain ynddynt eu hunain yn gwestiynau anghyfforddus.
Ond efallai mai dyna’r pwynt.
Oherwydd mae Horizon, Mid Staffordshire a Cyfiawnder Trwy Ein Dewrder – er eu bod yn ymwneud â digwyddiadau tra gwahanol ac na ddylid cymysgu na chyfateb y niwed a wnaed ynddynt – yn ein hatgoffa o rywbeth sylfaenol am sefydliadau.
Mae’n bosibl cael y polisïau, y gweithdrefnau, y rheolwyr, y rheoleiddwyr, yr arolygwyr a’r systemau cofnodi – a dal i beidio gweld yr hyn sydd o flaen ein trwynau.
Mae’n bosibl cael system sydd, ar bapur, yn dweud bod llais pawb yn bwysig, tra bod y diwylliant o’i chwmpas yn golygu bod gair rhai pobl yn cario llawer mwy o bwys na gair pobl eraill.
Ac mae’n bosibl siarad yn rhugl am ddiogelu, atebolrwydd, her, tryloywder a dysgu gwersi heb i’r un o’r pethau hynny fod wedi treiddio’n ddigon dwfn i ddiwylliant y sefydliad.
Dyna sy’n mynd â fi’n ôl at Gwenallt:
“Gwybod y geiriau heb adnabod y Gair.”
Efallai mai un o beryglon mwyaf sefydliadau ydi eu bod yn gallu dod yn hynod fedrus wrth ddefnyddio geirfa’r gwerthoedd maen nhw i fod i’w harddel, heb sylweddoli bod bwlch wedi agor rhwng y geiriau hynny a’r ffordd maen nhw’n gweithredu.
Dydi sefydliad ddim yn dysgu drwy ddysgu rhagor o eiriau.
Ac yn sicr dydi o ddim yn dysgu drwy geisio profi nad oedd o ei hun ar fai.
Mae’n dysgu drwy fod yn ddigon hyderus i ofyn:
“Beth os oedden ni hefyd yn rhan o’r broblem?”
Ac efallai mai’r prawf mwyaf o ddiwylliant sefydliad ydi beth mae’n ei wneud pan nad ydi’n hoffi’r ateb i’r cwestiwn hwnnw.
